Chirurgie

La chirurgie est le traitement le plus anciennement utilisé pour soigner les cancers du sein. C’est un traitement standard.
La chirurgie du cancer du sein a 3 objectifs :
• prélever et examiner certains ganglions ;
• confirmer le diagnostic et préciser le stade d’évolution du cancer, notamment examiner si les ganglions ont été atteints par des cellules cancéreuses ;
• enlever la tumeur ou la totalité du sein;

Quelle chirurgie au niveau du sein ?

Deux types de chirurgie peuvent être pratiqués : une chirurgie conservatrice ou une chirurgie radicale.
1-La chirurgie conservatrice a pour but d’enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. On parle aussi de tumorectomie, d’exérèse, ou encore de mastectomie partielle.
La tumeur est enlevée avec une large marge de tissu sain autour d’elle. Cette marge de sécurité limite ainsi le risque de récidive.
Elle est parfois associée à un examen des ganglions (voir « Le curage axillaire »).
Cette technique n’entraîne pas une déformation du sein trop importante.
La chirurgie conservatrice s’accompagne toujours d’une radiothérapie**.
L’Examen extemporané : Le chirurgien enlève alors la tumeur et fait réaliser immédiatement par l’anatomopathologiste (l’anapath) une première analyse au microscope, appelée examen extemporané.
Les résultats de cet examen, reçus pendant l’opération, permettent de choisir la chirurgie la mieux adaptée à la situation (chirurgie conservatrice ou radicale).
L’examen extemporané ne remplace pas l’examen anatomopathologique définitif systématiquement réalisé après l’opération.
Enfin, dans un nombre limité de cas, après une première chirurgie conservatrice, les résultats définitifs de l’examen anatomopathologique conduisent le chirurgien à proposer en un second temps une mastectomie totale afin d’optimiser le traitement.
2-La chirurgie radicale consiste à enlever la glande mammaire dans son intégralité y compris l’aréole et le mamelon. On parle aussi de mastectomie totale, de mammectomie ou d’ablation.
Que ce soit en cas de mastectomie totale ou de chirurgie conservatrice, une partie des ganglions de l’aisselle est le plus souvent enlevé.
Chaque cancer est particulier et nécessite une chirurgie appropriée.
Comment décider ?
Les deux techniques offrent les mêmes chances de guérison.
Certaines situations ne permettent toutefois pas d’envisager une chirurgie conservatrice, la mastectomie est alors inévitable, on parle d’indications à la mastectomie.
Les principales indications d’une mastectomie:

• Tumeur dépassant les 3 cm.
• Tumeur multifocale : plusieurs tumeurs dans le même sein.
• Tumeur éclatée.
• Tumeur dispersée.
• Sein de petit volume.
• Un cancer qui présente des signes d’inflammation d’abord traité par une chimiothérapie néoadjuvante.
• Un cancer volumineux par rapport au volume du sein.
• Une récidive.

Dans certains cas (tumeur dont la taille ne permet pas de traitement conservateur, ou cancer inflammatoire par exemple), le médecin propose une chimiothérapie avant la chirurgie afin de diminuer la taille de la tumeur et d’envisager par la suite une chirurgie conservatrice. Il s’agit de la chimiothérapie néoadjuvante.

Le curage axillaire: pourquoi ? Comment?

Les cancers infiltrants risquent de se propager vers les ganglions lymphatiques. Les ganglions qui peuvent être atteints par le cancer du sein sont principalement ceux qui se trouvent sous le bras au niveau de l’aisselle du coté de la tumeur. On les appelle les ganglions axillaires.
Le risque de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions axillaires dépend de la taille de la tumeur dans le sein. Plus la tumeur est grosse, plus il y a de risques que les cellules se soient propagées vers les ganglions.
Afin de savoir si des ganglions axillaires sont atteints par le cancer, le chirurgien en enlève certains (8 à 12).
Ce curage axillaire est réalisé au cours de l’opération du sein. Il s’agit d’une courte incision limitée à l’aisselle qui permet de prélever des ganglions afin de les analyser.
Le curage axillaire présente l’avantage de détecter la présence de cellules cancéreuses, mais il entraîne parfois un lymphoedème*.
Le ganglion sentinelle :
Les ganglions axillaires les plus proches de la tumeur sont les premiers ganglions à être envahis par les cellules cancéreuses lorsque le cancer du sein a atteint les ganglions axillaires. Ces ganglions ont été dénommés ganglions sentinelles.
Pour les tumeurs de petite taille qui présentent un risque faible d’extension vers les ganglions, il est parfois possible de prélever uniquement ces ganglions sentinelles. On parle alors de technique du ganglion sentinelle.
On injecte un produit au voisinage de la tumeur ou près de l’aréole du sein. Ce produit est collecté par le système lymphatique pour se concentrer au niveau des premiers ganglions axillaires.
Une scintigraphie permet de bien les repérer; le prélèvement est ainsi facilité.
L’avantage de la technique du ganglion sentinelle est d’éviter les conséquences gênantes d’un curage axillaire. En effet, lorsque les ganglions prélevés et analysés ne sont pas envahis par les cellules cancéreuses, il est inutile de réaliser un curage axillaire.
Cette technique permet d’éviter le curage axillaire chez 1/2 des patientes dont la tumeur est inférieure à 3 centimètres et chez 3/4 des patientes dont la tumeur mesure moins de 1 centimètre.
L’examen anatomopathologique définitif :
Une fois que le diagnostic de cancer est confirmé et que votre équipe soignante a recueilli toute l’information nécessaire pour constituer un dossier, il faut ensuite déterminer le stade et le grade du cancer.
Cinq stades ont été définis pour le cancer du sein :

L’examen au microscope de l’échantillon prélevé lors de la biopsie permet de procéder à la classification histologique (grade) du cancer qui varie de 1 à 3 selon l’agressivité de la tumeur.
Il est important de connaître le stade et le grade de votre cancer, car c’est ce qui aidera votre équipe soignante à choisir le traitement qui vous convient le mieux.
Par ailleurs; l’anatomopathologiste recherchera la présence ou l’absence des récepteurs hormonaux (appelés RH) sur le tissu tumoral. Cette recherche est systématique. Environ 80 % des tumeurs sont porteuses de RH.
Si la tumeur ne possède pas de RH, il n’est pas indiqué de prescrire une hormonothérapie.
L’absence de RH veut seulement dire que la maladie n’est pas sensible aux hormones et que le traitement antihormonal ne serait pas efficace. Il n’est donc pas indiqué.